关于印发《淮北市医疗保障基金信用管理办法(试行)》的通知

  各县(区)医疗保障局、信用办,各定点医药机构:
  
  现将《淮北市医疗保障基金信用管理办法(试行)》,印发给你们,请认真组织实施。
  
  淮北市医疗保障局         淮北市社会信用体系建设工作
  
  领导小组办公室
  
  2020年5月8日
  
  淮北市医疗保障基金信用管理办法(试行)
  
  第一章      总  则
  
  第一条  为推进全市医疗保障基金信用管理体系建设,以加强信用监管为着力点,规范医保信用主体行为,有效激励守信、惩戒失信行为,促进医保基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》、《中共淮北市委淮北市人民政府关于进一步加强社会信用体系建设的意见》、《淮北市人民政府关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的实施意见》等相关法律法规和协议约定,结合本市实际,制定本办法。
  
  第二条  本办法适用于医保信用主体信用信息的采集、认定、发布、奖惩等。
  
  医保信用主体是指定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)、协议管理医保医师(以下统称医保医师)、参保人员。
  
  医疗保障基金信用信息是指定点医药机构、医保医师应按照医疗保障法律法规、政策及协议约定履行权利和义务,诚信经营、诚信执业;参保人员应遵守医疗保障法律法规、政策和制度,诚信就医购药,杜绝欺诈骗保、危害基金安全的行为。
  
  第三条  医疗保障基金信用管理应当遵循客观、公平、公正、公开、动态调整、鼓励修复的原则,不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私。
  
  第四条  市医疗保障部门负责统筹全市医疗保障基金信用管理工作,指导县(区)医疗保障基金信用管理工作,督促各县(区)医疗保障部门建立健全医疗保障基金信用管理档案,公开信用主体信用信息。市、县(区)医疗保障部门根据职责范围划分,负责职责范围内医疗保障基金信用管理工作。
  
  县(区)医疗保障部门根据全市统一部署和要求,做好辖区内的医疗保障基金信用档案;完善定点医药机构信息报告制度,加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法依规处理;及时向市医疗保障部门报备相关信用信息并录入市公共信用信息共享服务平台。
  
  第五条  市、县(区)社会信用体系建设牵头部门依托市信用信息共享服务平台,归集各级医疗保障基金信用信息,以统一社会信用代码为标识在“信用淮北网站”公示医保信用主体相关信用情况。
  
  第二章      信用信息采集、认定和发布
  
  第六条  医疗保障基金信用信息由医保信用主体的基础信息、正面信息和负面信息构成。
  
  第七条  医保信用主体的基础信息包括以下内容:
  
  (一)定点医药机构的单位名称、统一社会信用代码、医疗机构级别、执业范围、注册地址、单位性质、法人信息、医保定点范围等信息。
  
  (二)医保医师的姓名、身份证号码、医保医师编码、医保医师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室等信息。
  
  (三)参保人员的姓名、性别、年龄、身份证号码(社会保障号码)、家庭住址及工作单位等信息。
  
  (四)应当记入信用档案的其他基础信息。
  
  第八条  医保信用主体的正面信息根据守信行为程度分为守信信息和基本守信信息。
  
  第九条  医保信用主体有下列行为之一,应当作为守信信息,记入其信用档案:
  
  (一)各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励。
  
  (二)主动举报涉嫌欺诈骗保行为并经医疗保障部门调查属实或立案处罚的。
  
  (三)应当记入信用档案的其他正面信息。
  
  第十条  医保信用主体有违约情形但未造成医保基金损失,在医疗保障部门对其作出警告、约谈、限期整改的处理后能够按期整改到位的行为,应当作为基本守信信息,记入其信用档案。
  
  第十一条  医保信用主体的负面信息根据失信行为轻重程度分为一般失信信息和严重失信信息。
  
  第十二条 医保信用主体有下列行为之一,应当作为一般失信信息,记入其信用档案:
  
  (一)定点医药机构及医保医师。
  
  1. 首次发生重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的。
  
  2. 超出许可范围开展医药服务;将科室或房屋对外承包、出租给个人或其他机构;将店面或柜台以租赁、承包等形式转给其他单位及个人经营的,并以定点医药机构名义开展医药服务。
  
  3. 首次采取挂名(床)住院、分解住院、叠床住院等手段骗取医保基金的。
  
  4. 诱导医疗消费,情节轻微的。
  
  5. 首次通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的。
  
  6. 为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助的。
  
  7. 将不符合入院指征的参保人员收治入院。
  
  8. 违反医疗保障相关法律法规和协议规定,适用违约处理和一般程序作出的行政处罚,但违约、违法行为轻微或者主动消除、减轻行为危害后果的除外。
  
  9. 医保医师一次性扣6分或年度累加扣12分的。
  
  (二)参保人员。
  
  将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构,骗取医疗保障基金支出5000元(含5000元)以下的。
  
  (三)国家、省和本市地方性法规规定的其他一般失信行为。
  
  第十三条 医保信用主体有下列行为之一,应当作为严重失信信息,记入其信用档案:
  
  (一)定点医药机构及医保医师。
  
  1. 通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医药服务、虚记费用等方式,故意骗取医保基金的。
  
  2. 为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗费用结算的。
  
  3. 协议年度内累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。
  
  4. 有组织诱导消费,造成基金严重损失或情节严重的。
  
  5. 其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
  
  6. 拒绝、阻挠或不配合医疗保障监督检査的。
  
  7. 对定点医药机构无故、恶意拖延,应退回却未能及时、足额退回医保基金的。
  
  8. 医保医师一次性扣12分的。
  
  (二)参保人员。
  
  1. 伪造社会保障卡等凭证或就诊病历、医疗费用票据等骗取医疗保障基金的;
  
  2. 将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构,骗取医疗保障基金支出5000元(不含5000元)以上的;
  
  3. 持他人社会保障卡等凭证冒名就医骗取医疗保障基金的;
  
  4. 其他造成严重后果或重大影响的行为。
  
  (三)国家、省和本市地方性法规规定的其他严重失信行为。
  
  第十四条  市、县(区)医疗保障部门在经办服务、监督检查、举报查办等过程中,应当及时认定医保信用主体违反本办法规定的失信行为。
  
  被检查医保信用主体应主动配合,按要求提供所需资料,不得拒绝检査、虛报、谎报和瞒报。
  
  第十五条  市、县(区)医疗保障部门初步确定医保信用主体存在失信行为的,应以书面形式告知相关主体。医保信用主体对其失信行为有异议的,在接到书面通知后,应当在15日内向告知的医疗保障部门提交异议申请,医疗保障部门收到书面申请后,在7个工作日内对其失信行为认定情况进行复核。
  
  医保信用主体对失信行为无异议,或提出的异议陈述和申辩意见不予采纳的,市、县(区)医疗保障部门应将失信人员相关信息记入诚信档案。
  
  第十六条  市、县(区)医疗保障部门安排专人负责信用信息的归集、上报、发布工作,并对各医疗保障信用主体的信用信息的真实性、完整性和及时性负责。
  
  第三章      守信激励和失信惩戒
  
  第十七条  市、县(区)医疗保障部门建立医疗保障基金信用分类监管制度。
  
  第十八条  根据信用档案,实行信用分类分级监管。对相同类别和等级的定点医药机构以及医保医师,按照统一内容、程序和标准进行评定。信用等级依次分为“A、B、C、D”四个等级,分别表示守信、基本守信、一般失信、严重失信,按信用等级实施分类监管实施差异化监管措施。
  
  第十九条  根据评定程序列入医疗保障“守信名单”(A级),医疗保障部门可以给予以下激励:
  
  (一)申请办理医疗保障业务时,给予优先办理。
  
  (二)对守信主体合理降低抽查比例和频次。
  
  (三)对基本守信主体按照常规比例和频次抽查。
  
  (四)作为年度考核综合评价指标之一。
  
  第二十条  对于存在医疗保障负面信息的单位或个人,根据评定程序列入医疗保障“失信名单”,医疗保障部门根据失信严重程度给予以下惩戒:
  
  (一)对评定为C级的,应适当提高抽查比例和监管频次,并视信用评价状态变化趋势进一步加强监管力度;
  
  (二)对评定为D级的,医疗保障部门应采取以下监管措施:
  
  1. 提高抽查比例和监管频次,依法依规实行严管和惩戒。
  
  2. 暂停参保人的医保直接结算方式。
  
  3. 医保医师一次性扣12分的,视情节严重程度,经办机构自解除医保医师协议之日起1-5年不得与其签订协议。
  
  第二十一条  根据国家和省局规定,认定联合激励对象和联合惩戒对象,实行守信激励和失信惩戒机制。
  
  第四章      信用修复
  
  第二十二条  符合信用修复规定的失信医保信用主体,可按一定程序向市、县(区)医疗保障部门提出书面信用修复申请。
  
  第二十三条 医疗保障信用主体符合下列条件的,可按照一定程序实施信用修复:
  
  (一)对于一般失信行为,整改到位且在整改期间未发生失信行为,公示期超过3个月,提交申请并签署信用修复承诺书,可撤销公示。
  
  (二)对于严重失信行为,按规定全面履行义务且完成整改后,公示期超过6个月,提交修复申请并参加信用修复培训、签署信用承诺书、提交信用报告后,可撤销公示。
  
  第二十四条  失信主体向医疗保障部门提出信用修复申请后,医疗保障部门应在规定期限内提出书面信用修复意见,并将信用修复信息及时共享至市信用信息共享服务平台,撤下公示信息。信用修复后,原始失信信息应当转为档案保存。
  
  第五章      附  则
  
  第二十五条 本办法适用于医疗保障基金信用信息采集、确认、发布等。
  
  第二十六条  本办法由淮北市医疗保障局、淮北市社会信用体系建设工作领导小组办公室负责解释。
  
  第二十七条 本办法自2020年6月1日起试行。