芜湖市人民政府办公室关于印发芜湖市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知

    为了统一本市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇,根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)的通知》(皖政办〔2019〕14号)和《安徽省医疗保障局关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(皖医保发〔2019〕11号),结合我市实际,制定本方案。
  
  一、指导思想
  
  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,按照兜底线、织密网、建机制要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革要求,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度,完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度,推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。
  
  二、保障待遇
  
  城乡居民基本医疗保险一个参保年度内,统筹基金累计最高支付限额为30万元(不含大病保险报销)。参保人员在定点医疗机构(急诊急救除外)发生的政策范围内医药费用,按以下规定执行:
  
  (一)门诊待遇。
  
  1.普通门诊。在本市(县、区)域内协议定点的基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)、一级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医药费用,年度起付线50元,统筹基金报销50%,年度报销限额75元。
  
  2.常见慢性病门诊。不设起付线,按60%的比例进行报销,年度累计报销限额3000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,统筹基金支付限额增加300元,年度最高限额4500元。
  
  3.特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销;省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用,比照省外医院住院报销规定执行。一个参保年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。
  
  4.大额门诊。城乡居民大额门诊医药费用,年度起付线2000元,统筹基金报销25%,年度最高限额1万元。
  
  5.意外伤害门诊。全日制在校学生(不含大学生)、18岁以下未参加城镇职工医疗保险的非在校居民,发生无他方责任人意外伤害的门诊医药费用,不设起付线,统筹基金报销60%,年度最高限额1000元。
  
  (二)普通住院待遇。
  
  1.住院起付线。市内各医疗机构起付线:一级及以下医疗机构、二级和县级医疗机构、三级(市属)医疗机构和三级(省属)医疗机构起付线分别为200元、500元、700元和1000元。
  
  到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍。
  
  到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元)。
  
  多次住院按次扣减起付线,确需分疗程间断多次住院的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复治疗患者在同一医院多次住院治疗的,参保年度内只计一次起付线。
  
  2.住院报销比例。
  
  3.住院保底报销。
  
  保底报销执行“负面清单”制度。参保人员住院报销金额低于保底报销金额的,按普通住院保底报销金额予以报销。保底报销比例:省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。
  
  普通住院保底报销金额=(当次住院总费用-负面清单费用-起付线)×保底报销比例。  
  
  4.转外就医医疗待遇。
  
  参保人员转外住院所发生的医药费用,按下列比例核报。
  
  (1)参保人到市域外(不含省外)医院住院治疗,办理转诊手续的,对其住院政策范围内报销比例下调5个百分点(享受保底待遇);到省外医院住院治疗的,对其住院政策范围内报销比例按照60%核报(享受保底待遇)。
  
  (2)参保人员到市域外(不含省外)医院住院治疗的,未办理转诊手续的,对其住院政策范围内报销比例(含保底比例)下调15个百分点;到省外医院住院治疗的,对其住院政策范围内报销比例按照50%核报(保底比例下降15个百分点)。
  
  5.参保人外地务工(经商)、长期居住和异地安置人员相关待遇。
  
  (1)参保人员在外地务工(经商)或长期居住提供相关材料,其所发生住院医疗费用,按照参保人办理转诊手续转外住院政策核报。
  
  (2)异地安置人员,在安置地的定点医疗机构住院发生的医疗费用,享受我市同等待遇,如需要转院治疗,参照上条规定执行。
  
  6.外地急诊住院医疗待遇。
  
  参保人员在外地因病情需要急诊住院治疗的,所住医院原则上是当地医疗保险定点医疗机构,按照参保人办理转诊手续转外住院政策核报。
  
  (三)意外伤害住院医疗待遇。
  
  1.见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,其属于居民医疗保险支付范围内的医药费用,按普通住院有关规定执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
  
  2.明确对无他方责任的意外伤害导致的住院,其属于居民医疗保险支付范围内的医药费用,按普通住院报销。
  
  3.对有他方责任的各种意外伤害和因自残自杀等原因造成伤害发生的住院医药费用,居民医疗保险基金不予报销。
  
  (四)住院分娩报销。
  
  对参保育龄妇女生育费用,顺产(剖宫产)按照1000元标准予以报销。产后并发症、合并症住院治疗的,按普通住院政策执行,但不再享受定额报销。
  
  (五)统一大病保险待遇。
  
  一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。
  
  1.起付线。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线1.5万元。
  
  2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。
  
  3.封顶线。省内医疗机构封顶线30万元,省外医疗机构封顶线20万。为平稳过渡,大病保险在一个保险年度内,待遇原则上保持原保障水平不降低。
  
  三、其他有关规定
  
  (一)医疗保险基金不予支付的诊疗项目见《安徽省城乡居民基本医保和大病保险负面清单》。
  
  (二)根据长三角一体化发展规划,我市参保人到长三角城市和毗邻市外医疗机构住院,可参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行,具体方案另文规定。
  
  (三)建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行。
  
  (四)跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。
  
  (五)对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。
  
  (六)原居民医疗保险和新型农村合作医疗有关规定与本方案不一致的,以本方案为准。
  
  (七)本方案由市医疗保障局负责解释。